Behind the dark curtain

Health care corruption in China. Astounding.

《医疗黑幕全接触》

旺才

医生畜生！

我一朋友从事医药行业三年，对医药行业的了解恐怕现在有人无出其右。俺和她交往很深，是好朋友，她月收入很高，小小一个女孩子，怎么看都像个刚出社会的学生，接触多了，才吃惊的知道她从事医药行业，属于高级营销人员，其它行业的所谓“白领”“金领”比起她来，简直就……不过她很低调。某天，俺详细向她问了医药行业的具体情况，她通过考虑，给俺描述了一下，这篇文章，今天我敢慎重的说：医生——畜生！下 面是我和她谈话的一个概括：

问：“通过非典，社会对医生和护士评价极高，到底医药行业暴利和医疗机构黑幕是怎样？有什么感想尽管说好了。”

她：“我现在从事医药行业三年，职位经理，手下21人，专管医院终端销售，具体负责临床药品推销，现在收入颇丰，我现在收入当然不会透露给你，但我就告诉你一点，我现在下面最好的金牌业务员月收入超过6位数，其它你猜想推断一下就是了！我们这行都叫月做多少，不说年收入的。”

“现在在北方一个大城市从事这个工作，负责3等甲级以上6家医院销售，每天和最顶级的专家教授（有的是全国知名）在一起。工作对象都是博士，博士后，博士生导师，硕士生导师一类。我的业务员也负责同样工作，他们的工作对象从医院专家到普通的实习医生，不过，我管他们。”

问：“医生拿不拿回扣？是部分还是普遍？或是全部？或是变相回扣？”

她：“反正，我今天在这里告诉你大概有几个方面，你知道大体就是了：

1，医院领导，具体不详，不过，他们的收入要看职权范围，如果光管行政，就没什么，给了也一般不敢拿，不过，医院领导一般也是专家，这就要看了。总的一句话，太深了，收入肯定是很高的。

2，拿得最多的，就是最顶级的医生（一般都是知名专家教授和科室主任），最高的达十多万/月，收入包括本科室处方用药（数量较大的）大约有100多种是要收取代表回扣的，利大的科主任要收，利小的下面的小医生收。如果是外科医生，一台手术收取3000－5000元病人家属的红包是正常的，收10000元也没什么稀奇了，特别现在上海的大医院，红包费涨了，这是不争的事实。

3，一般以1－4万元/月的居多，我认识一个才工作两年的硕士，现在80万的房，20万的车都有了，当然，他要意外一点。

4，就是在这种医院连一些实习的医生也能拿到１万元/月的红包也不奇怪，比如外科，好多平时坐诊的医生都是科主任安排的实习医生，外科医生做手术拿红包回扣，这是大头，药品的回扣是小头，大方的主任就给他们了，有的贪心的主任，他们还需要集中交上去，然后再分配。

5，护士辛苦，只能蹭吃蹭喝蹭礼物。

6，经常安排他们到国外或国内旅游，还雇佣枪手给他们发表论文，这是取名利，是外国公司的操作手法。

7，请客吃饭太小意思，天天都有，我一般不参加，都叫业务员去。

8，药品竞争激烈，变化太快，随时都有不确定因素，要维护销售数量，代价是很大的，特别是一个产品要开发进医院，需要打通医院上下各级关系。普通人根本就不可能知道这其中的奥妙，所以，进入这个行业很容易，要做好这样的“高难度”的工作，起码要几年以上，不过，关系培养好后，开发就很容易了，钱能“用出去”的 渠道一定要“畅通”。

9，我们这些做药的还不算什么，听说做大型医疗器械的，30万元拿来的货，卖给医院高达几百万。一年搞定几台就……

10，我敢说全国现在做药最好的大企业，没有一家不是通过这样的“工作”来“发展”的。一个药品的出厂价到最终卖到患者手中，过程太多，所以要满足各方的利益药品价格就要定很高，否则，一盒都卖不出去。举例：某上市公司“高科技”的抗癌药品，医院卖给病人的零售价格是2000元一支，每次用6－9支，每月一次一疗程。一次就要病人花掉12000－20000元，几个疗程下来，就7、8万了。其实出厂价才300多元，本来最多几千元的，最后花了这么多。其中有你们外人听不懂的几个价格，如“底价”“扣率”“批发价”“进货价”，花样太多，无非就是分配给各种利益代表的比例。外人根本不会明白的……太多了，你们知道 一点就是！“

话题谈开了，她说：“还有个让我看到的惊异的事情，我给大家描述一下，我的代表认识一个“最”有名的专家，一个双博士后学位的教授。他在欧洲留学10多年，对抗生素的了解和研究国内屈指可数，他指导全国范围内医院的抗生素使用，听他说：“抗生素就是以毒攻毒，副作用很大，在欧 美，购买抗生素比购买枪支还要困难”，就是这样的一个“专家”，在有一次碰到他患重感冒的时候，你猜他自己吃什么药？！你肯定猜不到，他吃的就是最普通的板蓝根冲剂。因为，他知道用好药，用抗生素对自己身体带来的害处。可是，他给普通病人用抗生素是用得最多的，最好的，因为这一切都说明，在他们的心目中 ――利益比良心本身更加重要！“

问：“难道国家制定这么多法规就没用吗？”

她说：“其 实代表也没有办法，代表要做的事情，就是要拉住医生开处方的笔杆，有人说：你们这个代表还有没有良心啊，你既然知道这些，你还要这样做。其实，我告诉你 们，这在美国都是一样的，你以为这个行业是中国人的发明啊？！这是引进的「先进」销售模式，其实，医生对新药物知识的了解真的是很贫乏！代表不去推广，他 们根本就搞不清楚！换句话来说就是：你不做，我不做这件事情可以，但总有人来做的！总有人来满足医生的这些“需要”的！”

“国 家政策跟不上是必然的，这和我们国家的体制没有必然联系，因为药品推广是个有一定专业性的行业，只有不断的研究和通过新药开发，才能跟上形式需要。外国研 究一个新药，投入几亿美元，乃至几十亿美元很正常，中国现在说医药黑幕厉害，其实不然，中国现在都是盗窃国外的技术来造产品，比如国际知名的某医药企业， 投入研究了一个最新的抗生素产品，到现在花费了30多 亿美元，还没有做完三期临床的研究，推出产品也是有计划的，但中国的同类产品早两年就上市了，现在有几百个厂家在生产。你说奇怪不奇怪？！到底是中国厉害 还是美国厉害，技术含量不是唯一的，主要是美国人做事太认真了。中国如此，外国也一样。为什么花这么多钱研究一个药？还不是变相的给医生回扣，有的项目都 合法化了。但最终还是要把全部费用转嫁到病人患者头上。外国有完善的医疗保险制度，所以没有中国这样反应激烈。盲目制定些政策，根本不管用的。更说明了管 理者的无知而已。”她这样说。她原来是医药专业毕业的高才生，说话很有水平。黑幕如此之深，也让俺们这些人作些外围的观察算了。

所以，我说：医生这个职业已经违背了基本道德行业的基本要求，各位都来评价一下吧！

从现实情况看医疗改革

现在所谓“揭露医疗黑幕”的文章出现了很多。无论是人民日报下属的人民网评论部，门户网站搜狐，还是其他大大小小专业非专业的网站、民间论坛、商业社区，经常可以看见这样的文章。然而当我浏览了大量“内部人士曝光行业黑幕”后，却感到对于我国的整个医疗保障体系中广泛存在于各环节中的问题，这些文章缺乏对基 础事实的深度了解。

关 乎普通老百姓切身利益和生活质量的最重要的两个热点话题，就是医疗产业化和教育产业化。的确，医疗黑幕触目惊心，但普通老百姓面对种种医疗黑幕，大家似乎 都已经麻木，默默忍受。每个人都有可能生病，生病就必须进医院，生病就必须找医生，这是现实。于是，出现了怪现象，明明知道“药价虚高”，明明知道有医生会拿“红包”、“回扣”，明明知道现在的医院最“宰人”，该看病的还到医院看病，每天大城市的中心医院门前熙熙攘攘，来往的病人络绎不绝，“黄牛”们倒卖几十到数百元的专家挂号门诊仍然热销……

总的来说，社会各界对医疗体制改革，对“医疗产业化”以及造成的原因，不少文章分析得也算非常透彻，从1994年开始的医疗制度改革至今已有10年，然而“越改革越看不起病”的情况却愈演愈烈。据去年卫生部发布的第三次国家卫生服务调查分析报告显示，过去５年，老百姓年均收入水平增长远远小于年医疗支出增长，医药支出已成为我国居民的第三大消费，因为经济原 因，48.9%的老百姓看不起病。

众所周知，我国的整个医疗保障体系存在巨大问题，“公医”不公，扭曲的体制是祸根。把一切祸根规矩于体制，无论什么存在什么问题都希望通过改革来解决，思路固然不错；但是即使有看上去面面俱到的行政条例和相关法规出台了，也并不能解决实际问题。那么，改革本身是错的吗？这还要从整个社会环境和社会大背景进行分析。

中国与发达国家医疗体制的异同

体质固然存在漏洞，但当今中国社会分配的极度失衡导致出巨大矛盾才是整个问题的真正根源，医疗体制改革正是在这样的背景下艰难的前行。在人均GDP达到1000美元的今天，由于中国特殊的城乡二元结构，除去城镇居民外，农村还有近一半的农民看不起病，而即便是城市居民生病后自我医疗的只占47％。

如果将一切问题归罪于医疗体制，显然有失理性。发达国家中以美国为例，整个医疗保障体现耗费惊人。美国医疗教育很多方面其实都不市场化。医疗实行保险制度，一般由自己所在的公司买全家的医疗保险，家庭年收入在3万美金以下，国家就会相应的医疗保险政策给予保障。这样的情况下，美国未能享受医疗保险的人数比例依然一直非常高，美国人口普查局曾经公布的数据显示，美国社会未能享受医疗保险的人数一度高达4430万。布什政府在2003年11月美国国会参议院通过了3950亿美元的医疗保障法案。这是美国医疗保障法案38年历史上最大的一次改革。

而加拿大的医疗保障制度更是不堪重负，加拿大作为是最后一个核心医疗系统仍完全依靠政府拨款的工业化国家。患者不必为核心服务承担任何费用，每年在医疗方面拨款高达1000亿加元(640亿美元)。

比 照发达国家完善但耗费巨大的医疗保障体系仍旧存在不少问题来说，中国的整个医疗保障体系更加脆弱和矛盾尖锐。由于实际上大多数中国人仍未纳入基本的医疗保 障体系，所以如果没有解决大多数人的医疗保障就无法评估医疗改革带来的实质效果。显而易见的是，在各国，医疗保障体系一直存在各种问题，美国这样制度完善 的国家，在医疗产品专业化的营销（稍后解释“专业化营销”的概念）中，医生变相的收取回扣现象仍然存在，医疗体系下照样存在一些“黑幕”。 但可以肯定是是，由于大多数人享受到国家基本的医疗保障，普通民众不至于担心负担高昂的医疗费用。而在中国，随着人们的经济生活水平提高了，作为公益事业 的医疗卫生，居民生病了去医院消费应该不是很困难的事，但越来越多人反而看不起病。相对更不合理的制度设计下，整个医疗黑幕的规模和层次都深入到了生产厂 家、医药流通企业到医院的各个环节，而承担沉重医疗费用大部分都落到了每个病患及家庭的头上。

中国医院体制的现状

在现有的社会环境和体制下，任何一项行业法规的出台都可能存在巨大矛盾，政策的制定在保护社会一部分人的同时，以侵害了另一部分公民的利益为代价。所以在这样背景下进行的医疗体制改革需要重新进行评估。

从 医院体制上看，以事业单位名义出现的公立医院是医疗服务的绝对主体，具有垄断性的市场地位，按道理来说，医院是国家出钱兴办的公益性机构，基本的经营格局 是主要由国家投入，并以低廉乃至免费价格普遍服务于公众支撑。由于政府对公立医院投入严重不足，也无力完全负担其经费，于是容许医院“以药补医”、提高服务价格。在这种用政策换投入的管理背景下，加之公立医院的垄断地位，受逐利冲动驱使，公立医院医疗费用疯长、“公医”不公便成为一种必然。这样，一方面公立医院仍然还打着“事业”、“公益”的旗号，享受各种税费优惠，而实质上已是企业化经营，追求利润最大化成为其主要功能。显然，这种扭曲的医院体制正是今天居民“有病自己医”的祸根。

反省医疗体制之痛，加速改革。近年来关于医疗体制改革的话题没少议论，相应的举措也时有尝试，但毋庸讳言的是，现行不合理的医疗体制格局远未因此而有根本触动。当然，慎重对待改革没什么不好，但现在的问题是，老百姓在这种医疗改革的迟滞中正感受着越来越严重的“病痛”：36％的居民生病后不去医院就诊，而是“有病自己医”，且这一比例逐年增加；农村由1998年的23％增加到31％、城市由44％增加到47％，出现了医疗体制改革越改越糟的局面。

“医疗产业化”本身并没有错

现在民间批评声音集中最多的就是“医疗产业化、市场化”，10多年来医疗体制改革中，产业化一直是改革的核心。怎么改？如何改？如何操作和界定，这是重大的问题。在我国，占社会总人口不足2％的大中城市拥有80％以上的医疗机构、人才和经费，而拥有总人口80％以上的广大农村则缺医少药。在这样的情况下，一刀切的进行医疗产业化发展方向为主导的改革， 那么大多数低收入群体看病谁来买单？这是最大的现实问题。

国 家在医疗产业化进程中，对医疗服务这一涉及到千家万户特殊产品不负责任不加区别的的一刀切，简单处理公立医院和民营、私营性质医院和改制合并，是导致医疗 产业化成为过街老鼠人人喊打的主要原因。在任何社会，市场经济不能垄断一个国家资源配置，在一些特殊产品特别是公共品的配置方面，政府必须承担主要责任。 正因为如此，在发达的市场经济国家，社会保健这种公共品也是由政府提供的。某些地方政府部门没有看到现代社会资源配置的双重性，试图在一夜之间将所有社会 资源配置的责任都推给市场，这是一种极端不负责任的行为。

医疗卫生系统的改革，直接与普通百姓的切身利益及党和政府的威信相关联，要按照宪法和十六大确定的公共机构管理和改革原则在制度安排上落实到位，真正实现社会主义公共机构的“民主选举、民主管理、民主决策、民主监督”。社会主义公共机构，特别是学校和医院，是中国共产党和政府向人民群众提供公共产品和服务的基本工具，尤其是涉及千家万户日常基本生活需求的基础教育和基本医疗需求，主要的应该由政府来办，以保证人民群众能看得起病。

健 康保障是现代政府的主要职能之一，公共机构改革的主要目标是安民、便民、利民和富民，随着经济的增长，这些以非赢利为目标的公共机构是政府应该重点加强的 部门，以使全体公民都能享受到经济增长所带来的好处。评价政府好坏的一个主要标准，就是公共机构提供的公共产品和公共服务的质量和数量。

由于医疗体制改革基本操作失误，由此完全否定医疗产业化我并不赞同，长期的医药营销实践中，由于公立医院经营性质的实质转变造成了医疗资源配置集中，而专业化高品质的医疗服务适应市场经济发展所需要。医院发展的方向应该清楚的界定公立医院和经营性的功能区分。

让社会发展起来的一部分人群消费高品质医疗服务产品，进行医疗服务的深度专业化开发，对促进整个中国医疗产业的进步和竞争力有正面意义。另一方面，真正让“基本医疗保障”合理配置得以实施。根据病患消费的需要，提供最合理，最低价，最基本的医疗产品，只有保障了大多数群众的基本医疗和健康需要，这样的改革才会成功。这里我谈谈对高端医药产品和低端医药产品按照不同的需要合理配置，以及对医药营销黑幕的看法。

医疗黑幕的市场根源

其实，在这种所谓的“竞争”中，真正的消费者是缺位的，而且只有真正的消费者一方被“无知之幕”遮蔽了真相。在这种情况下，药商和医院之间的博弈只需基于己方利益而无须考虑患者，于是在回扣的“润滑”下，双方便成了“同谋者”。而不同药商之间的竞争，只会使此种“同谋”发生、再发生。不难看出，在这个三角或多角关系中，或许药商也会“各擅胜局三五天”，但医院是永远的胜者，而患者一方的经济利益却永远都只能任人宰割。因此，是当前不合理的药品交易模式，让医药市场“赶跑”了市场规律而衍变成一个怪胎。

只 要存在暴利，在市场中就会存在趋之若鹜、手段无所不用其极的追逐者，医疗行业长期的不正当竞争，导致了这个行业的臭名昭著。现在的老百姓害怕得病，得了病 害怕到医院看病。经常可以在医院看到，一个家庭倘若其中一个成员患上了重病，往往搞到倾家荡产。而现今的中国，社会结构复杂，城乡二元化的差别以及财富分 化存在巨大差距，整个国家公民有效的医疗保障体系远未形成。从整个医疗行业来看：医药生产厂家销售覆盖的范围，营销竞争的格局，非专业化营销与传统营销的 差别，国外医药集团和国内医药厂家的竞争，医药用品的研发以及推广，医药批发零售渠道的不同与整合，医院规模化市场化的程度，医院以及零售终端的发展趋势 以及地区差异，整个“产业”形成的局面极其复杂。

医药营销人员在中国的变异

在 专业化营销当中，医药营销人员是好产品的提供推广者，他们听取医护临床实际需要，及时的反馈临床信息，改进产品，对新研制的药物进行临床跟踪，进行学术推 广，他们从最前沿的医学科技和需要出发，带给医生更好的产品，他们成为医生的助手，有效的提高和改善了医疗质量和临床效果，某种程度上，专业化医药营销人 员是医生们的老师。这就是专业化营销。

而 在中国，专业化医药营销人员的比例非常小，大量和占绝大多数的医药营销人员都是为了推销毫无新意的重复产品活动着，同一种药品，数十乃至上百家用不同的名 称、包装生产着，国内厂家除中成药外，能独立开发生产专利药物的屈指可数。而大型的跨国医疗生产企业以专利药物，专业化营销真正逐步扩大占领国内医药市 场。国内厂家低质量，低技术，大量生产出的非专利药物以非专业化营销，恶劣的手段相互竞争，各个环节的暴利和黑幕举不胜举，防不胜防。非专业化营销带来幕 后交易导致药价虚高。长期以来，回扣红包现象在各个医院屡禁不绝，一次次的曝光只能展现冰上一角。在医药的起点，药品的虚高定价到了离谱的程度，在药品交 易会上，大部分参与交易的药品都能以“20扣率”(即以政府部门定价为基准除去15％的批发价格后再打上两折。例如，政府定价的某抗生素产品最高零售价是100元，那么，医药公司按照行业惯例制定的批发价就是85元，“20扣率”＝85元×20％＝17元，这就是所谓的「底价」，17元最终从医院按照100元卖给病患，中间环节的水分高达100元－17元＝83元，这是整个医疗行业半公开的「行业标准」)左右的价格进货；医药代表以高额回扣、送礼、请吃请玩、甚至出国、旅游或挂上学术推广的幌子等方式一路买通院长、药房主管、科室主任，使高价药打进 医院，黑幕就这么层层继续。

基本医疗保障浪费惊人

在中国基本医疗保障体系尚未建成的情况下，少数享受着基本医疗保障的城镇居民中，“基本医疗保障”浪 费惊人，大型医院高级专家的门诊就是典型例子，作为医院高级专家，其丰富的临床经验积累需要相当时间，在发达国家，普通人如果需要一位教授级的主任医生专 门为其服务会付出昂贵费用；而在中国，这样的优势资源被大量浪费和廉价利用，专家门诊大部分时间都花在看一些普通病例上，而享受“基本医疗保险”的人们却都对专家趋之若鹜。我曾经亲口听一位专家说：“基本医疗保障就是享受最廉价的药物，最廉价的医疗服务，治疗最简单的病例，这些可以公费报销的病人，毫无道理的享受着最好的专家为他们看普通的病，毫无道理。他们这样的病最普通的执业医师看看就行了，简直是浪费。我们更多是时间应 该用到看疑难杂症，为真正需要我们的病人服务”

医生被拖入“回扣－红包”的恶性循环，他们是最直接和最大的受益者，利益将医生们拖入黑幕而无法自拔。但是制度和社会大环境才是医疗怪圈的真正根源，普通民众由于无法判断和了解，所以把医疗黑幕现象全部怪罪医生身上，这是不妥当的。

中国的大部分人仍然无法享受基本医疗保险，社会资源无法有效配置和利用，如果医疗体制改革不以大部分人的基本医疗保障需要为前提出发，注定只能在10多年边改边退的基础上恶性循环下去。